[SAMPLE] Application for Appointment of Court-Appointed Counsel (aka Public Defender)
국선변호인 선정청구서
(Application for Appointment of Court-Appointed Counsel)
사건번호: 2022노1234
(Case No.: 2022No1234)
죄명: 폭행
(Charge: Assault)
[피고인 정보 / Defendant Information]
성명: 스캇마이클
(Name: SCOTT MICHAEL)
구속여부: □ 구속 □ 불구속
(Detention Status: □ Detained □ Not Detained)
주거: 화성시 마도면 화성로 123 (솔향리, 외국인보호소)
(Address: 123, Hwaseong-ro, Mado-myeon, Hwaseong-si
(Solhyang-ri, Foreigners Detention Center))
연락처:
핸드폰: 010-3456-9999
일반전화:
(Contact)
Mobile: 010-3456-9999
Telephone:
※ 연락처는 정확히 기재하셔야 국선변호인의 조력을 신속하게 받을 수 있습니다.
※ Please provide accurate contact information to receive prompt assistance
from the court-appointed counsel.
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국선변호인 선정에 대한 고지를 통보받았음을 확인합니다.
(I acknowledge receipt of the notice regarding appointment of court-appointed counsel.)
국선변호인 선정 여부에 관한 의견을 다음과 같이 제출합니다
(해당란에 ☑ 표시).
(I submit my opinion regarding appointment of court-appointed counsel
(check the applicable box).)
□ 국선변호인 선정을 청구합니다.
(I request appointment of a court-appointed counsel.)
□ 사선변호인을 선임하였거나 선임할 예정이므로 국선변호인 선정을 청구하지 않습니다.
(I have retained or will retain a private attorney and do not request
appointment of a court-appointed counsel.)
□ 변호인의 도움이 필요하지 아니하므로 국선변호인 선정을 원하지 않습니다.
(I do not require legal counsel and do not request appointment.)
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☞ 국선변호인 선정청구를 하는 경우
(If requesting appointment of court-appointed counsel)
◆ 청구사유 (해당란에 ☑ 표시)
(Reason for Request – check applicable box)
– 해당 청구사유에 대한 소명자료 (□ 있음 / □ 없음)
(Supporting documents: □ Attached / □ Not Attached)
□ 월평균수입이 270만원 미만
– 근로소득원천징수증, 건강보험료부과내역서, 소득금액증명서 등
(Average monthly income under 2.7 million KRW
– Wage withholding receipt, health insurance contribution statement,
income certificate, etc.)
□ 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자
– 기초생활수급자 증명서 등
(Recipient under the National Basic Living Security Act
– Certificate of beneficiary, etc.)
□ 「한부모가족지원법」에 따른 지원대상자
– 한부모가족 증명서 등
(Eligible beneficiary under the Single-Parent Family Support Act
– Relevant certificate, etc.)
□ 「기초연금법」에 따른 기초연금 수급자
– 기초연금수급 증명서 또는 지급내역이 나오는 거래은행장 사본 등
(Basic pension recipient under the Basic Pension Act
– Pension certificate or bank statement, etc.)
□ 「장애인연금법」에 따른 수급자
– 수급자 증명서 또는 장애인연금 지급내역이 나오는 거래은행장 사본 등
(Disability pension recipient under the Disability Pension Act
– Certificate or bank statement, etc.)
□ 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」에 따른 보호대상자
– 북한이탈주민등록확인서 등
(Protected person under the Act on Protection and Settlement Support
for North Korean Defectors
– Registration certificate, etc.)
□ 법원 구속, 수형 중
(단, 약식명령에 대한 정식재판청구사건 제외)
(Currently detained or serving a sentence
– Excluding summary judgment trial requests)
□ 기타 재산 사항
(가정 형편 등) 직업, 주거, 월수입, 재산, 가족사항, 가족의 수입,
건강 상태 등을 알 수 있는 사유
(Other financial circumstances
– Including employment, residence, monthly income, assets, family situation,
family income, health condition, etc.)
◆ 국선변호인 선택
(아래 변호인 중에 국선변호인을 원하는 변호인이 있으면 희망 순위 란에
우선순위를 번호로 기재하시기 바랍니다. 명단에 포함되지 않은 변호인을
국선변호인으로 선정해 주기를 원하면 기타 란에 그 변호인의 성명 등을
기재 바랍니다.)
(Preferred Court-Appointed Counsel
If you have a preferred attorney from the list below, indicate priority order.
If requesting an attorney not listed, provide details under “Other”.)
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│ 성명 │ 주소 │ 전화번호 │ 팩스번호 │ 희망순위 │
│ Name │ Address│ Phone │ Fax │ Priority │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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기타 (Other): ________________________
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20 년 월 일
(Date: YYYY / MM / DD)
피고인: ______________________ (서명 또는 날인)
(Defendant: Signature or Seal)
서울중앙지방법원 귀중
(To: Seoul Central District Court)
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